El término agudeza visual AV, debe comprenderse de dos maneras. A la calidad de ser “agudo” y ésta cualidad, a su vez nos representa un ángulo agudo.  Cuanto más “agudo” sea el ángulo, menos grados, minutos y segundos tendrá.  Y en términos visuales se trata del aspecto físico de la capacidad de percibir la luz y sus colores, formas etc. emitida por los objetos y la de discriminarlos distinguiendo sus características.

En 1992 la OMS (Organización Mundial de la Salud) realizó una reunión de Baja Visión en Bangkok, refiriéndose a que una persona con  AV menor de 20/60 o 0,3 (3 décimas) o con un campo menor de 10grados aún con su mejor corrección óptica, era considerada como Baja Visión.

La AV es usada como unidad de medida de la calidad de visión y por ello es necesario que sea cuantificada de manera confiable y replicable.  La AV es aún considerada el <gold Standard> en nuestra práctica clínica diaria., pero a mi juicio, no refleja el ciento por ciento de la capacidad visual funcional del paciente. 

Formas de expresar la AV

Fracción:  20/200 en pies o en metros. Donde el numerador indica la distancia a la que se hace la prueba (en este caso 20 pies aprox. 6 metros) y el denominador nos dice la distancia desde la que una persona con visión normal lo podría ver ( en el ej. 200 pies aprox. 60 metros).
Decimal: es el resultado del cociente de la fracción anterior (20/200 = 0,1)

Algunos de los exámenes que indican la A.V. de una persona son:

AV. Lejos, AV Cerca (Monocular y binocular sin y con prescripción). Dentro de los mas comunes están Snellen, Landot, Feinbloom, The Lighthouse, con escalas logarítmicas como ETDRS por sus siglas en inglés: Early Treatment Diabetic Retinopaty) Tratamiento temprano de la retinopatía diabética)  Este último es el mas usado. (ver recuadros).

Campo visual o perimetría (especial para baja visión la microperimetría) o perimetría macular de 10 grados.
Test de Amsler
Iluminación y Test de Sensibilidad al Contraste. Encandilamento
Test de Filtros. Estenopeico (simple o múltiple) etc.

Algunos de estos nos están pensados para paciente con baja visión como el del Snellen.  La mayoría de los carteles de optotipos comienzan en 1/10 o su equivalente 20/200, pero muchos pacientes de Baja Visión se encuentran por debajo de dicha valoración. (0,05 – 0,02 - 20/400 – 5/600 etc).  La alternativa sencilla cuando uno no cuenta con optotipos graduados con estas escalas es usar en que tenemos en el consultorio acortando la distancia entre el paciente y el optotipo, de esta forma deberemos corregir por 3 (x ejemplo si de 3 mts. de distancia pasamos a 1 metro o x 2 si pasamos a 1,5metros.

Al anotar la agudeza visual del paciente pondremos:
“OD  AV  2/10 a 1metro”, lo que equivaldría a colocar 0.66/10 (tomando el ejemplo anterior de un distancia de paciente–optotipo de 3metros). 
Eliminar el clásico “cuenta dedos” a tantos metros.  Es muy poco fiable.

El mas usado en baja visión es el ETDRS de Lighthouse.  Este tiene 5 letras en cada renglón que además mantiene una separación proporcional logarítmica entre las letras en los renglones y los renglones entre sí.  Además tiene su equivalente en la escala de Snellen y en metros.  Las letras de cada línea son un 25% mas grandes que la línea inmediata inferior.  Puede ser usado a diferentes distancias (usualmente 2 y 4 metros).  Lo ideal es tenerlo montado en un atril móvil o con retroiluminación en forma ideal para garantizar la iluminación uniforme. 

El mismo criterio tiene el el de test de visión cercana de ETDRS.  En la prueba de lectura tiene una importancia mayor aún la iluminación.  Necesitaremos un ambiente con iluminación general muy buena.  Este nivel de iluminación (60 lúmenes) inducirá un achicamiento de la pupila del paciente, miosis, mejorando la profundidad de campo de sus ojos. Además una iluminación puntual (lámpara de mesa o de pié) por detrás del hombro del lado de su mejor ojo servirá para aumentar el contraste.  Suelo hacer la prueba con y sin la iluminación puntual y anotar la diferencia de AV si la hubiere.

Objetivos de la toma de AV.
1- Información básica sobre el estado visual del paciente
2- Seguimiento y control de la evolución del mismo.
3- Ser una unidad de medida objetiva que el paciente puede valorar
4- Nos sirve para la elección o selección de las ayudas ópticas y no ópticas
5- Para gestionar jubilaciones por minusvalía o invalidez u otros fines legales.

La toma de AV que hacemos en nuestros gabinetes es de la visión central foveal de la zona macular. O sea que estamos tomando la AV de la zona de la retina que no tiene visión o que la tiene disminuida por efecto de la maculopatía.

Esto hace que el examen tenga demasiada subjetividad lo que de alguna forma no lo hace preciso.  O que no cumpla con las reglas convencionales. (que un tercero pueda tomar la AV al mismo paciente y que el resultado sea semejante). Replicabilidad.

Comúnmente vemos a estas personas mover la cabeza y o sus ojo hacia un lado otro tratando de encontrar las imágenes, o contestar la lectura del optotipo con otra pregunta: “es una E?” o con duda: me parece una R o una P.

La pregunta que me hago es:  Puedo considerar dicha respuesta como correcta a la hora de evaluar la agudeza visual tal como si se tratara de un paciente con la retina sana?

La respuesta puede ser múltiple según  cada caso, pero en mi opinión es NO.  No podemos tomar como agudeza visual lo que este tipo de pacientes contesta con duda o lentamente.

Ahora, cómo medir entonces a estos pacientes?  Si la toma de agudeza visual está pensada para pacientes sin maculopatía cuál sería un método “objetivo” de toma de agudeza visual para personas con esta discapacidad? 

Sabemos que en la mayoría de los casos la visión periférica esta conservada y de hecho es la que les permite seguir una vida casi normal el resto de sus días.  Dicho esto, debiéramos tratar de tomar la agudeza visual de la zona periférica, paramacular o para foveal entonces.  Puede ser. Existe un método que pueda lograr esto?  Vaya aquí el desafío.  Los campos visuales y las fotos del fondo de ojo a menudo nos ayudan a inferir la zona macular menos afectada mas cercana a la fóvea. 

Tradicionalmente se ha utilizado el campo visual y la campimetría como uno de los exámenes convencionales, sin embargo, parecería no del todo adecuado cuando de un paciente con enfermedad de la retina central.  La falta de detalle tanto de uno como de otro, hacen poco para determinar el umbral retiniano (sensibilidad a la luz) y el punto de estabilidad y localización de la fijación ya sea foveal o extrafoveal.  La microperímetría sería de mas ayuda en este tema.  También podremos esperar grandes avances con los novedosos estudios OCT retinales (tomografía confocal ocular), que brindan enorme detalle e información de cada punto de la mácula.

Conclusión:
Mientras no tengamos un estudio objetivo estandarizado del estado de la AV de un paciente con maculopatía o con algún tipo de escotoma central que limite la fovea, deberemos acotar el error subjetivo adoptando patrones de medición en nuestros gabinetes.  La medida de la AV seguirá siendo útil mientras podamos reproducir su toma en el tiempo y hacer el seguimiento que necesitan estos pacientes.  Usar una variedad de optotipos y tests visuales con cada paciente nos acercará a un valor de AV mas certero.

Guillermo Saracco